Корпоративный ДМС — что это такое
Это медицинская страховка, которую можно получить от вашей компании-работодателя. Пункт о ее обязательном наличии обычно внесен в трудовой договор.
Корпоративный ДМС отличается от обязательного медицинского страхования тем, что перечень включенных в него услуг определяет работодатель. Так как это добровольное страхование, в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлинике до госпитализации и лечения в стационаре. Есть компании, которые предлагают корпоративные полисы с учетом специфики своей деятельности. Но бывает и так, что работодатель предлагает программу ДМС, которая практически не отличается от обычного ОМС.
Как это работает для сотрудника? В полисе перечислены медицинские услуги, которыми вы можете воспользоваться, если к этому есть показания. Когда вы обращаетесь за ними в клинику, то либо ничего не платите, либо платите, но с существенной скидкой. Деньги за вас перечислит страховая компания, с которой работодатель заключил договор. У врачей обычно есть список услуг, на которые вы можете рассчитывать. В спорных ситуациях они могут обратиться к страховщику и уточнить, какие анализы, обследования или лечение доступны вам со скидкой или бесплатно.
Отношение врачей, обслуживающих по ОМС и ДМС, — есть ли разница
Обследование или лечение по ДМС теоретически не должно отличаться от обслуживания в рамках системы обязательного медицинского страхования. В любом случае врач должен внимательно относиться к пациенту, проявлять профессионализм в назначении диагностики и определении тактики лечения.
Но на практике могут быть определенные различия. Например, по договору ДМС можно лечиться в частных и ведомственных клиниках с более высоким уровнем сервиса и с современным оборудованием. Также клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Все это помогает сэкономить время и нервы.
При получении медицинских услуг по ОМС и ДМС врач может обратиться в страховую компанию, чтобы убедиться, что пациенту действительно доступны определенные виды диагностики или лечения.
Как выглядит полис страхования
В России набирают популярность цифровые услуги, и на полисы медицинского страхования это тоже распространяется. Но некоторые компании все еще выдают документы в бумажном виде или в формате пластиковой карточки. В этом случае при первом визите в клинику полис обязательно надо взять с собой. Уточните в регистратуре, нужно ли его приносить постоянно или достаточно того, что данные из страховки после первого посещения уже внесены в систему.
Если полис электронный, сначала на всякий случай лучше его распечатать. После того как клиника получит нужную информацию, носить с собой электронную страховку уже не обязательно. Но можно на всякий случай сохранить ее в памяти смартфона.
При получении полиса ДМС внимательно проверьте, правильно ли он заполнен. Обратите внимание, верно ли указаны ваши фамилия, имя, отчество и год рождения. Эти данные нельзя скорректировать самостоятельно. Все правки делает страховая компания, причем по запросу работодателя, так как именно с ним заключен договор. Если ошибки будут выявлены при обращении в клинику, врач может отказаться принимать вас. Поэтому, если что-то указано неверно, как можно быстрее сообщите об этом работодателю.
На срок действия полиса тоже надо обратить внимание. Страховая компания отправляет в клиники списки сотрудников, на которых распространяется действие полисов ДМС. Обработка этой информации может занять некоторое время — иногда до нескольких дней. Перед первым обращением желательно уточнить в клинике, получен ли такой список и есть ли вы в нем. Если же вам требуется экстренная медицинская помощь, а документы еще не обработаны, обратитесь в страховую компанию и попросите направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.
Изучите программу страхования
Важно понимать, какие возможности предоставляет вам полис ДМС. В программе страхования обязательно перечисляются:
- доступные виды медицинской помощи;
- услуги, которыми вы можете пользоваться;
- клиники, в которые можно обращаться.
Также обычно есть список исключений — ситуаций, на которые действие полиса не распространяется.
Программа страхования предоставляется вместе с полисом, в бумажном или электронном виде, ее надо внимательно изучить. В некоторых случаях сотрудник получает не полную программу, а выжимку из нее — памятку с кратким перечнем услуг. Если вы не нашли в ней ответы на свои вопросы или вам просто не хватает информации, обратитесь в отдел кадров организации, в которой работаете, и запросите приложение к договору с полным текстом программы. Также можно позвонить в страховую компанию, уточнить все, что непонятно, и точно выяснить, какие услуги вам доступны по корпоративному полису ДМС.
Что обычно положено по полису ДМС
В любой программе страхования есть список страховых случаев. Это события, которые страховая компания должна оплатить. То, что не входит в этот список, оплачивается за свой счет.
В перечень услуг по полису ДМС могут входить:
- профосмотры и скрининги для сотрудников — этот пункт особенно часто встречается в программах, которые предлагают компании с вредными условиями труда, в программе такого осмотра четко указаны обследования, которые вы можете пройти;
- телемедицина — возможность дистанционно проконсультироваться с врачом, диетологом, психологом или другим специалистом через приложение;
- возможность обратиться за медицинской помощью при ухудшении здоровья: например, если вы получили травму, заболели, отравились, у вас обострилось хроническое заболевание, вам полагаются амбулаторно-поликлиническая помощь или лечение в стационаре;
- восстановительное лечение в санаториях;
- получение лекарств в аптеках — они выдаются по рецепту, выписанному врачом, и в рамках лимита, установленного программой страхования.
Список клиник, аптек, санаториев, в которые вы можете обратиться в соответствии с ДМС, ограничен. Каждый страховщик определяет его сам и включает в него медицинские учреждения, с которыми поддерживает партнерские отношения.
Бывает так, что работодатель позволяет выбрать какие-либо опции, помимо базовых. Также в договор можно добавить медицинские услуги, которые вы оплачиваете самостоятельно. В некоторых случаях в ДМС можно включить родственника, например ребенка или супруга.
Подробности о расширении страховки обычно можно уточнить в отделе кадров. Там расскажут, можно ли добавить опции, как это сделать и сколько это будет стоить. После этого надо оформить заявление, документы передадут в страховую компанию уже без вашего участия. Также можно напрямую связаться со страховщиком и уточнить эту информацию.
Страховая компания не имеет права заключать дополнительные соглашения с физическими лицами и добавлять услуги в корпоративный полис ДМС без ведома работодателя. Поэтому, если возможность расширения страховки не предусмотрена, вы не сможете улучшить условия добровольного страхования за свой счет. Можно лишь заключить свой договор со страховой компанией и получить собственный ДМС с опциями, которые вам требуются.
Уточните, как записаться на прием в клинику
По программе ОМС обычно надо прикрепиться к поликлинике, после чего можно записываться к врачу.
По полису ДМС в некоторых случаях запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Это выглядит так:
- вы звоните в страховую компанию и объясняете ситуацию;
- представитель страховщика определяет, какие услуги вам требуются, сообщает, куда за ними можно обратиться, и направляет в клинику гарантийное письмо, подтверждающее готовность компании оплатить диагностику или лечение, — это не занимает много времени;
- вас записывают к нужному врачу на удобное время.
Но бывает и так, что можно обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. Этот вариант, конечно, проще и удобнее. Как и при обслуживании по полису ОМС, вы записываетесь на прием через регистратуру или другим способом: например, через личный кабинет на сайте, который надо предварительно создать. Информацию по оказанным вам медицинским услугам клиника сама передаст в страховую компанию, вам ничего делать не нужно.
Не все услуги оплачиваются по корпоративному ДМС
Бесплатно или со скидкой делаются те анализы и исследования, которые назначил врач. Если вы считаете, что требуются дополнительные медицинские услуги, их нужно будет оплачивать из своего кармана. Даже если определенные виды диагностики входят в программу страхования, но вы воспользовались ими без назначения врача, страховая компания такое обследование не оплатит.
Бывает и так, что клиника получила от страховой компании программу ДМС, отличающуюся от той, которая приведена в приложении к полису.
Все эти вопросы можно решить через страховщика. Позвоните ему самостоятельно или попросите сделать это представителя клиники. Спокойно объясните свою позицию. Если в вашем распоряжении есть документы, подтверждающие вашу точку зрения, продемонстрируйте их.
Если вы оплатите услугу, а позже выяснится, что для вас она была бесплатной, деньги можно будет вернуть. Но для этого потребуются:
- чеки, подтверждающие самостоятельную оплату;
- заявление на имя главного врача медицинского учреждения с просьбой вернуть деньги;
- гарантийное письмо от страховой компании.
Возможна ситуация, когда врач назначает медицинские услуги, которые не прописаны в полисе ни в качестве доступных, ни как исключения. Но при этом они необходимы пациенту, чтобы уточнить диагноз или вылечить заболевание. Страховая компания может пойти навстречу и согласовать такие услуги. При этом от вас могут потребоваться дополнительные действия.
Направьте страховщику письменное обращение с просьбой оплатить нужную услугу. Это можно сделать на сайте компании. Альтернативный вариант — отправить заявление по электронной почте. К нему нужно приложить отсканированное заключение, подготовленное врачом. В этом документе работник клиники должен обосновать свое назначение и объяснить, почему именно этот вариант является оптимальным.
Представитель страховой компании свяжется с вами в течение нескольких дней и сообщит, есть ли возможность получить эту услугу в рамках ДМС. Если вам откажут, то ответ должен сопровождаться аргументацией и предложением альтернативных вариантов.
Если вы получили отказ без каких-либо объяснений, можно направить страховой компании претензию. Врач-эксперт ознакомится с ней и даст официальный ответ. Если вы с ним не согласны, можно воспользоваться помощью независимой экспертизы и даже обратиться в суд. Но обычно страховщики стараются предложить компромиссное решение, которое устроит обе стороны.
Как получить амбулаторно-поликлиническую помощь
Это наиболее распространенная услуга: вы приходите к нужному врачу, консультируетесь и получаете назначения. Соответственно, в программе страхования ДМС перечислены:
- специалисты, к которым вы можете обратиться;
- обследования и процедуры, которые вам доступны, если на то есть медицинские показания.
Например, у вас болит ухо. Это страховой случай, вы записываетесь на прием к отоларингологу в клинику, которая входит в список доступных медицинских учреждений. Врач собирает анамнез, проводит первичный осмотр и выдает направление на анализы в рамках программы страхования. Если надо что-то уточнить, он может сразу связаться со страховой компанией. Обследование не обязательно проводится в день обращения. Например, если понадобится рентгенография, а запись есть только через день-два, диагностику можно будет отложить на соответствующий срок.
Далее вы снова приходите к врачу, а он назначает лечение в соответствии с результатами диагностики. Его назначения должна одобрить страховая компания.
После лечения вы опять посещаете врача, чтобы он осмотрел вас и убедился, что все в порядке. Если проблема решена, он закрывает больничный лист. Если требуются дополнительные обследования или процедуры, он вновь согласует медицинские услуги со страховой компанией.
В программу страхования могут входить не только обычные клиники и частные медицинские учреждения. В некоторых случаях по ДМС можно получать помощь в научно-исследовательских институтах или медицинских центрах узкого профиля. Но сразу попасть в такую специализированную организацию сложно. Все равно требуется посетить врача нужной специализации и взять у него направление, которое выпишут, если решить проблему в обычной клинике не получится. В документах при этом указывается цель консультации: например, определение дальнейшей тактики лечения. Как правило, этого для страховой компании достаточно.
Как лечь в стационар по ДМС
Плановая госпитализация по ДМС возможна, если:
- она предусмотрена программой страхования;
- вы получили заключение врача, в котором указаны диагноз и цель госпитализации.
Если ваш случай не подпадает под действие полиса, но вам все равно нужно лечь в стационар, лечиться дальше вы будете по ОМС.
Также возможна ситуация, когда вы сдаете анализы и исследования в рамках ДМС, а потом ложитесь в стационар по ОМС. Это хороший вариант для тех, кто уже ранее лечился в какой-либо больнице и знает, что там работают внимательные и высококвалифицированные врачи.
Экстренная госпитализация по ДМС может понадобиться при острых состояниях здоровья или травмах, угрожающих вашей жизни. Решение о ней принимает врач скорой помощи, но если вы вызвали обычную бригаду, то она отвезет вас в стационар, принимающий пациентов по ОМС. Госпитализацию по ДМС обеспечивает только коммерческая скорая помощь.
Если в стационаре, принимающем пациентов по ДМС, нет мест, вас доставят в лечебное учреждение, работающее по ОМС. Когда места освободятся, вас снова переведут. Конечно, скорая помощь не будет возить пациента из одной клиники в другую. Сначала врач свяжется со страховщиком, затем оператор обзвонит стационары и выяснит, где в данный момент вас могут принять. И только после этого вас отвезут туда, где точно есть место.
В ситуациях, когда требуется срочная госпитализация, компания-страховщик обычно ориентируется на первичный диагноз, поставленный врачом. Даже если впоследствии выяснится, что ваш случай не входит в программу страхования и вас будут лечить по ОМС, транспортировку по ДМС вам, скорее всего, оплатят.
Бывают спорные ситуации, когда не сразу понятно, как госпитализировать пациента: по ДМС или по ОМС. Но обычно они возникают в сложных случаях. Если речь идет о рутинной медицинской помощи, сразу понятно, относится диагноз к вашей программе страхования или нет.
Что делать, если вы получили травму
Согласно российскому законодательству, экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно. Травмпункты обслуживают людей, даже если у них нет ОМС. Поэтому в данном случае дополнительных возможностей ДМС не предоставляет. Если вы получили травму глаза или неудачно упали и сломали ногу, можно просто обращаться в травмпункт.
Но корпоративная страховка может пригодиться, чтобы:
- вызвать скорую, которая отвезет вас в стационар с травматологическим отделением, если такая опция предусмотрена;
- записаться на консультацию к травматологу.
Можно ли вызвать скорую помощь по ДМС
Скорая или неотложная помощь может входить в программу страхования. Наличие такой опции желательно уточнить при оформлении полиса. Стандартный список услуг выглядит так:
- вызов врача на дом в любое время суток, осмотр и помощь на дому;
- при необходимости — транспортировка в стационар для диагностики и возможной госпитализации.
Для вызова врача нужно набирать не 03 и не 112 (этот номер часто используется как единый для различных экстренных ситуаций). Обычно владельцы полиса ДМС вызывают бригаду скорой или неотложной помощи через страховую компанию. Для этого на полисе указан телефон, по которому вам ответит круглосуточно дежурящий оператор.
В страховке обозначается территория, на которой можно воспользоваться услугой. Это может выглядеть так: «в пределах 30 км за МКАД» или «в пределах административных границ города». Если вы находитесь не на этой территории, врачи, скорее всего, приедут. Но сначала страховая компания уточнит, готовы ли вы оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой неотложной помощи. Расценки вам назовут, вы можете согласиться или отказаться. Если этот вариант не устраивает, можно вызвать обычную скорую помощь по ОМС.
Если представитель страховой компании принял вызов и направил по вашему адресу бригаду, значит, выезд согласован. Страховщик оплатит его вне зависимости от того, какое решение примет врач: оказать экстренную помощь на дому или отвезти вас в стационар. Обычно оператору достаточно минимального объяснения. Если, согласно полису ДМС, вам доступна скорая или неотложная помощь, он направит бригаду по указанному адресу, основываясь на вашей просьбе.
Но может быть так, что в программе страхования перечислены конкретные показания к скорой и неотложной помощи. В этом случае сотрудник страховой компании будет учитывать то, что вы ему сообщили. Такими показаниями могут быть острые боли, потеря сознания, удушье, травмы и ожоги, внезапная потеря зрения и прочие подобные проблемы. Не следует сообщать оператору недостоверную информацию. Во-первых, вам придется оплатить ложный вызов. Во-вторых, вас могут привлечь к административной ответственности и оштрафовать.
На что действие ДМС может не распространяться
В программу страхования обычно не включаются сложные для лечения заболевания. Речь идет о патологиях, которые требуют постоянного наблюдения и контроля, дорогостоящих лекарств и сложного оборудования. Это могут быть:
- онкологические заболевания — в некоторых случаях их включают в ДМС, но для лечения используются далеко не самые передовые методы;
- патологии, которые передаются наследственным путем;
- ревматоидный артрит, системная красная волчанка и прочие системные заболевания соединительной ткани;
- сахарный диабет;
- хроническая почечная и печеночная недостаточность;
- психические расстройства;
- туберкулез;
- мужское и женское бесплодие;
- венерические заболевания и ВИЧ-инфекция.
При этом обследования, необходимые для определения и уточнения диагноза, обычно входят в программу страхования. Поэтому, например, при подозрении на онкологическое заболевание страховая компания оплатит гистологическое исследование. Но если диагноз подтвердится, скорее всего, лечение с помощью современных методик нужно будет оплачивать самостоятельно.
Пользоваться высокотехнологичным диагностическим оборудованием (аппаратами для КТ или МРТ) можно будет только несколько раз. Например:
- не более двух обследований за все время действия полиса;
- обследование не более одного отдела тела за раз.
Дорогостоящее аппаратное лечение тоже обычно не покрывается добровольной страховкой. Например, по ДМС недоступны кинезиотерапия на медицинских тренажерах, необходимая для реабилитации после травм или инсультов, аппаратные методики, позволяющие избавиться от астигматизма.
С другой стороны, действие полиса ДМС в большинстве случаев распространяется на физиотерапию, мануальную терапию, ЛФК и лечебный массаж.
Также добровольная медицинская страховка не покрывает расходы на генетические исследования. С ее помощью не получится бесплатно пройти любые исследования, связанные с планированием семьи и подготовкой к процедуре ЭКО.
Стоматологию в программу добровольного страхования включают сравнительно редко из-за высокой стоимости услуг. Она может быть доступной, но с множеством ограничений. Например, по полису ДМС вы можете вылечить лишь несколько зубов с кариесом за все время действия страховки. Также ДМС может работать, только если коронковая часть зуба разрушена не более чем на 50 %.
Часто в список стоматологических услуг входит удаление зубов при острой боли. Но этот пункт может не работать, если требуется удалять зуб мудрости, — это сложная манипуляция.
Также в программу добровольного страхования обычно не входят эстетическая стоматология, ортодонтическая и ортопедическая помощь. То есть по ДМС не получится отбелить зубы, установить брекеты, протезы или импланты.
Пластическая хирургия и любые процедуры, предназначенные для устранения эстетических дефектов внешности, тоже не входят в сферу действия ДМС. Но возможно исключение — операции, проведение которых обосновано. Например, пластика, которую делают после тяжелых травм или ожогов. В этом случае надо обратиться в страховую компанию и уточнить, как согласовать лечение.
Удаление мозолей, папиллом, бородавок, родинок, вызванное косметическими причинами, тоже не входит в список услуг, доступных по программам добровольного страхования. Но ситуация меняется, если для их удаления есть медицинские причины, подтвержденные в ходе обследования. Если такие операции не входят в список исключений, страховая компания может пойти навстречу и согласовать их проведение.
Услуги по ведению беременности и помощи при родах могут включаться в программу ДМС по дополнительному соглашению между страховой компанией и работодателем. Но обычно действие полиса распространяется только на нормально протекающую беременность. Дородовое ведение подразумевает плановые скрининги, необходимые анализы и консультации специалистов. Но при осложнениях и заболеваниях корпоративное ДМС обычно не работает. Если понадобится госпитализация, практически наверняка надо будет ложиться в стационар по ОМС.
В программу по страхованию обычно входят естественные роды и кесарево сечение. Но партнерские роды в нее не включают.
Страховые компании обычно опираются в своей работе на принципы доказательной медицины. Поэтому действие корпоративного ДМС не распространяется на альтернативные методы лечения. По полису нельзя будет воспользоваться иридодиагностикой, а также лечиться у тех, кто практикует гомеопатию или акупунктуру. Экспериментальное лечение в ДМС тоже обычно не включается.
Во время операций используются разнообразные расходные материалы. При инфаркте устанавливаются стенты, для фиксации переломов применяются металлоконструкции, при грыжесечении нужны хирургические сетки. Надо ли их оплачивать? Это тоже зависит от условий конкретной программы страхования. И желательно заранее выяснить, кто за них платит: страховая компания или пациент.
Представители страховой компании должны предупредить вас, если расходы на операцию возмещаются только частично. Они могут предложить альтернативное решение, например, помочь получить квоту на высокотехнологичную помощь по ОМС: в этом случае хирургическое вмешательство будет полностью бесплатным.
Подведем итоги
- Программы добровольного медицинского страхования различаются. Они зависят от того, какие опции готов оплачивать работодатель. Действие полиса может распространяться на разные виды медицинской помощи: от консультаций в клинике до плановых операций и экстренной госпитализации.
- Перед использованием полиса ДМС обязательно ознакомьтесь с услугами, которые вам доступны.
- Заранее уточните, как можно записаться на прием к врачу: самостоятельно или через страховую компанию.
- При первом обращении в клинику возьмите с собой паспорт и полис ДМС. Также можно заранее поинтересоваться, получили ли в регистратуре список застрахованных и есть ли вы в этом списке.
- В спорных ситуациях звоните в страховую компанию. Это можно сделать даже во время приема у врача.
- Страховая компания оплатит только те услуги, на которые распространяется действие полиса ДМС. Их должен назначить врач.
- Если услуга не входит в программу ДМС, но не указана в списке исключений, есть возможность получить ее. Но только в том случае, если она необходима вам по медицинским показаниям и это подтверждается заключением врача.
