Страховой случай: что это такое и что делать, когда он наступил

Что такое страховой случай

Страховой случай — событие, предусмотренное в договоре страхования, при наступлении которого страховая компания обязана возместить имущественный ущерб или компенсировать вред здоровью.

В договорах и правилах страхования понятия «страховой случай» и «страховой риск» часто указаны в одном разделе. Но они не тождественны. Риск — это вероятное событие, а страховой случай — уже произошедшее.

Какие бывают страховые случаи

Перечень возможных страховых случаев определяет вид страхования.

Страхование имущества

В имущественном страховании страховой случай — повреждение или утрата имущества. В договоре всегда приводят определенный перечень ситуаций и обстоятельств, в которых это может произойти. Например, при страховании квартиры в документе может быть указано, что имущество застраховано от пожара, залива, стихийных бедствий, противоправных действий третьих лиц. Если мебель или отделка пострадала из-за другого происшествия, к примеру, взрыва газа, случай не признают страховым.

Личное страхование

Перечень страховых случаев в договорах страхования жизни и здоровья зависит от программы. Обычно это летальный исход, получение инвалидности, травма или заболевание. Бывают полисы, покрывающие только определенные риски. Например, страховки от критических заболеваний или укуса клеща. По первому полису страховой случай — это диагностирование болезни из списка, указанного в договоре, по второму — укус и необходимость в медицинской помощи.

Страхование финансовых рисков

В таких полисах страховой случай — это финансовые потери из-за события, указанного в договоре страхования. Например, недобровольное увольнение и, как следствие, утрата заработка, — страховой случай по страховке от потери работы. Кража денег с карты злоумышленниками из-за фишинга или несанкционированного входа в мобильное приложение банка — страховой случай по полисам для владельцев банковских карт.

Страхование гражданской ответственности

По таким договорам страховым случаем признают причинение ущерба имуществу или вреда здоровью других людей. Знакомый всем автомобилистам пример такой страховки — ОСАГО. Полис позволяет виновнику аварии не компенсировать пострадавшим ущерб, нанесенный во время вождения.

Когда наступает страховой случай

О наступлении страхового случая говорят, когда одновременно соблюдаются три условия:

• событие произошло случайно, а не из-за умышленных действий сторон договора;
• причинен вред застрахованному объекту;
• причинение вреда связано с событием.

Например, квартира застрахована от пожара, потопа и других происшествий. Пока жильцы были на работе, возникла протечка в радиаторе отопления. Вернувшись домой, владелец квартиры обнаружил вздутый ламинат и разбухшую от воды мебель. Это — страховой случай. Имущество пострадало из-за прорыва батареи, умысла в повреждении имущества у собственника не было.

Какие события не признают страховым случаем

Не каждое событие относится к страховым. Возмещения не будет, если:

1. 1. Вред имуществу или здоровью нанесен умышленно. Например, собственник сам поджег дом, чтобы получить компенсацию от страховой компании.
2. 2. Ущерба нет. К примеру, в квартире прорвало трубу, но жилец сразу заметил это и перекрыл воду. Ничего не пострадало, поэтому и возмещать нечего.
3. 3. Событие не предусмотрено программой страхования. Квартира застрахована от пожара и потопа, а пострадала из-за взрыва газовой плиты. Такой случай — не страховой.
4. 4. Произошедшее включено в перечень исключений. Например, помещение пострадало от залива — отклеились обои, вздулся ламинат, испорчена мебель. Но произошло это из-за того, что во время сильного ливня окна в квартире были открыты. В договоре страхования сказано, что проникновение воды через открытые окна не признается страховым случаем.

Также страховщик не сможет признать событие страховым случаем, если его не получится подтвердить документами.

Что делать, когда страховой случай наступил

В договоре страхования всегда указаны действия страхователя при страховом случае. Алгоритм действий для всех видов страхования схож. Необходимо:

1. 1. Сообщить о произошедшем в компетентные органы. При пожаре — вызвать пожарных, при потопе в квартире — позвонить в аварийную службу, при травме — в скорую помощь.
2. 2. Предпринять разумные меры по уменьшению ущерба. Например, при прорыве трубы перекрыть воду, перенести в безопасное место документы и ценные вещи, которые пока не успели пострадать от влаги.
3. 3. Сообщить о случившемся в страховую компанию. Специалист подскажет, что делать дальше и как получить компенсацию.
4. 4. Собрать подтверждающие документы и подать заявление в страховую компанию.

Какие документы подтверждают страховой случай

К заявлению всегда прикладывают документы, например:

• акт о заливе, составленный УК, при потопе в квартире;
• акт о происшествии и заключение о причинах возгорания от МЧС или противопожарной службы при пожаре;
• постановление о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела из полиции при краже, вандализме и других противоправных действиях третьих лиц;
• справку о погодных условиях в день происшествия из управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды или МЧС при стихийном бедствии;
• протокол, постановление или определение из ГИБДД при ДТП;
• медицинские справки с указанием диагноза и/или заключение медико-социальной экспертизы при обращении по полису страхования здоровья.

Страховщик может запросить дополнительные документы по событию, в частности — чеки и квитанции на оплату товаров и услуг, если страховка предполагает возмещение понесенных расходов в связи со страховым событием.

Что будет дальше

Страховая компания рассмотрит документы по событию и определит, относится оно к страховым случаям или нет. Обмануть страховщика сложно — он запрашивает документы из компетентных органов, имеет право самостоятельно проверять обстоятельства события.

Срок рассмотрения события зависит от условий договора и различается у разных компаний. Иногда он может увеличиться, например, если по факту произошедшего возбуждено уголовное дело или начат судебный процесс.

Если страховая компания признает случай страховым, она выплачивает возмещение. Если нет — сообщает страхователю об отказе с указанием причин.

Сколько выплатит страховая компания

Все зависит от условий договора страхования. Существуют два вида страховых возмещений.

В натуральной форме

Такое возмещение предусмотрено в договорах автострахования ОСАГО и каско. Пострадавший получает направление в сервис на оплаченный страховщиком ремонт.

Также натуральное возмещение производится по страховкам путешественников и ДМС — страховая компания направляет к врачу и оплачивает медицинские услуги.

Вред здоровью по договорам страхования здоровья тоже может возмещаться в такой форме: страховщик ищет подходящую клинику и организует лечение.

Как правило, натуральное возмещение полностью покрывает полученный ущерб. Доплачивать придется только в нескольких ситуациях:

1. 1. В полис включена франшиза. Франшиза — часть ущерба, которая не возмещается. Например, заболевший за границей путешественник обращается за медицинской помощью. В его полис включена франшиза 20 $. Страховая компания признает его болезнь страховым случаем и направляет к врачу. В клинике застрахованный платит франшизу 20 $, а остальную сумму по счету оплачивает страховщик.
2. 2. Страховой суммы не хватило на возмещение ущерба. Страховая сумма — это лимит возмещения по полису. Например, страховая сумма по ОСАГО за ущерб имуществу — 400 000 рублей. Если восстановление автомобиля обойдется дороже, страховая компания может заменить натуральное возмещение на денежное или направить машину в сервис с условием, что разницу между лимитом и стоимостью ремонта пострадавший оплатит самостоятельно.
3. 3. Нужны дополнительные услуги, которые не покрывает страховка. Например, застрахованный попал в больницу. В его ДМС включено стационарное лечение, поэтому за медицинские услуги ему платить не нужно. Но он хочет лечиться в одноместной палате, а размещение в ней страховка не покрывает. Пациент может доплатить за комфорт самостоятельно.

В денежной форме

Возмещение деньгами предусмотрено в договорах страхования имущества, гражданской ответственности, накопительного и инвестиционного страхования жизни (НСЖ и ИСЖ), страховках от несчастных случаев. Иногда изначально предусмотренное в других полисах возмещение в натуральной форме заменяют на денежную выплату, если по-другому компенсировать ущерб невозможно. Например, страховая компания должна направить новый автомобиль на ремонт по каско к официальному дилеру, но у нее нет подходящих партнеров.

Размер выплаты зависит от условий договора. По полисам страхования имущества обычно возмещают стоимость утраченных вещей, по страховкам от несчастных случаев — процент от страховой суммы, соответствующий тяжести травмы, по НСЖ и ИСЖ — фиксированные в договоре компенсации.

Как быть, если страховщик отказывается платить

Страховая компания откажет в возмещении и отказ будет обоснованным, если:

• событие не относится к страховым по договору или включено в перечень исключений;
• страхователь нарушил условия договора, например, использовал застрахованное по каско авто для участия в гонках;
• срок действия полиса истек;
• нет документов, подтверждающих обстоятельства события.

При отсутствии нужных бумаг и если установленный в договоре срок обращения по страховке еще не вышел, еще есть шанс получить возмещение — собрать недостающее документы и повторно подать заявление. В остальных ситуациях выплаты точно не будет.